Helsedirektoratet: Doseringsfeilen med e-resepter som ble oppdaget i fjor, rammet 6000 resepter

Feilen med e-resepter som ble oppdaget i juni i fjor, rammet minst 6000 resepter over tre år, viser en uavhengig læringsrapport.

En programmeringsfeil gjorde at intervallet for dosene av legemidler ble endret til daglig når resepten ble fornyet, når det skulle ha vært sjeldnere. Dette skapte risiko for alvorlig feilmedisinering.

Den tekniske feilen kunne vært unngått, samt ha blitt oppdaget tidligere dersom bedre test- og valideringsrutiner hadde vært på plass, konkluderer en læringsrapport
som er utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet.

Feilen med e-resepter ble oppdaget i juni 2024 og hadde da eksistert i tre år. Et halvt år senere fantes det fortsatt resepter som ikke var rettet.

Et av legemidlene som ble rammet, var cellegiften Metotreksat.

Rapporten peker på flere svakheter i systemene for e-resept, blant annet mangel på teknisk sikkerhet og validering av reseptene, utilstrekkelig regulering og tilsyn, samt uklare ansvarsforhold mellom de ulike aktørene.

Både varigheten og omfanget av feilen kan være større, siden e-resepter kun lagres i tre år og deretter slettes automatisk.

– Gode kontrollrutiner hos helsepersonell førte til at feilen ikke har fått alvorlige konsekvenser, skriver Helsedirektoratet.

Undersøkelsene bekrefter at legemidler har vært utlevert med doseringsfeil fra apotek, men det er ingen kjente tilfeller av overdosering eller pasientskade.

– Helsedirektoratet er glade for at feilen ble oppdaget og er rettet. Samtidig er vi takknemlige for alle som har stilt opp og bidratt til denne uavhengige rapporten, sier divisjonsdirektør Lucie Aunan i Helsedirektoratet.

Læringsrapporten er utført av konsulentselskapet A-2 på oppdrag fra Helsedirektoratet.

(NTB)